1. האם אושפזת אי פעם? *
2. האם עברת ניתוח/ים? *
3. האם את/ה סובל/ת או שסבלת מאסטמה? *
4. האם הינך נוטל/ת תרופות באופן קבוע? *
5. האם יש לך רגישות יתר / אלרגיה לתרופות, דבורים וכו'? *
6. האם ארע לך אירוע של איבוד הכרה או התעלפות בזמן מאמץ? *
7. האם סבלת כאבים בחזה בזמן מאמץ? *
8. האם אתה מתעייף באופן מיוחד בעקבות מאמץ? *
9. האם אתה סובל מיתר לחץ דם? *
10. האם סבלת מסחרחורת בזמן מאמץ? *
11. האם דווח לך אי פעם על אוושה או רשרוש בלבך? *
12. האם הייתה לך תחושה של דפיקות לב עזות או חוסר פעימות לב? *
13. האם מישהו במשפחתך נפטר מבעיות לב או מוות פתאומי לפני שמלאו לו 40 שנה? *
14. האם אתה סובל מבעיות עור (גירוד, נקודות חן, עור שסוע)? *
15. האם נפגעת פגיעת ראש אי פעם? *
16. האם היה לך זעזוע מוח? *
17. האם סבלת בעבר מכאבי ראש קשים? *
18. האם סבלת אי פעם מאחת מהמחלות הבאות: מחלת הנשיקה, צהבת, שחפת, סוכרת, כאבי ראש תכופים, פגיעות בעיניים, כיב קיבה? *
19. האם נפצעת אי פעם (נקע, פריקה או שבר)? *
20. האם סבלת אי פעם מהתכווצויות חום? *
21. האם איבדת אי פעם הכרה בחום? *
22. האם את/ה מעשן/ת? *
23. האם נבדקת בעבר בתחנה לרפואת ספורט ובדיקתך יצאה לא תקינה? *